[수원치과] 신경(근관)치료 실패후 MTA를 이용한 재신경(근관)치료 - MTA란 무엇일까?

안녕하세요

우리사랑치과 김일연 원장입니다.

너무 오랜만에 포스팅이네요..ㅜㅜ

해야할 이야기는 많은데 시간이 잘 허락하지 않네요.

오늘은 치과 치료중의 가장 중요한 신경치료에 대한 얘기를 해볼텐데요.

기본적인 신경치료이야기는 예전 포스팅을 참고 하시구요

http://blog.daum.net/parisss/14903609

오늘은 신경치료후 증상이 지속되는 신경치료의 실패와 극복에 대한 내용입니다.

신경치료의 실패에는...

신경치료가 끝났는데  얼마되지 않아 증상이 지속되는 신경치료 실패(Early failure)가 있을 수 있구요.

신경치료후 크라운 치료를 하고  잘 쓰다가 몇년후에

증상이 나타나거나 고름주머니가 생기는 신경치료 실패(Late failure)의 경우가

있을 수 있습니다.

신경치료의 성공율은 95% 내외로 보고되고 있습니다.

즉 100개의 치아를 신경치료 하면 5개정도는 실패할 가능성이 있다는 것입니다.

따라서 신경치료후 치료가 잘 안되어서 치근단 수술이나 치아재식술을 하거나

최악이 경우 발치를 해야 하는 안타까운 경우도 종종 생깁니다 ㅠㅠ

그럼 신경치료가 실패하는 이유는 무엇일까요?

신경치료의 실패 원인은 다양한데요.

첫번째로는 치아뿌리안에 신경이 들어있는 근관 형태의 복잡성 때문입니다.

아래 사진을 보시면

 

같은 어금니이지만 각각 너무나 다양한 근관형태를 보이고 있고 큰근관뿐만 아니라 치료하기 어려운 부근관들로 수없이 존재합니다.

치과의사가 물리적으로 감염된 근관을 제거하는 것은 기구가 들어가는 큰근관뿐입니다.

부근관등의 가는 근관들은 Naocl 등의 소독제로 화학적인 치료만 할 뿐입니다.

그러나 큰근관이 잘 치료되고 부근관들이 화학적으로 잘 소독 된다면 대부분은 우리몸의 면역에 의해서 잘 치유되게 됩니다.

이것이 복잡한 근관형태에도 불구하고 신경치료가 가능한 이론적 배경입니다.

하지만 너무 복잡하거나 치료 할 수 없는 부근관에서 염증이 지속된다면 신경치료후

증상이 다시 나타나고 붓거나 고름이 생기는 경우도 있을 수 있습니다.

이렇듯 신경치료 자체는 굉장히 어렵고, 복잡하며, 시간과 정성이 많이 필요한 치료 입니다.

 그 한계도 분명히 있구요 ㅠㅠ

두번째는 위와 관련된 내용으로 복잡한 근관의 형태로 인해 치료하지않은 근관이 남아 있는 경우입니다.

 보통 한 뿌리에 하나의 근관이 있는게 정상이나 2개 심지어는 3개인 경우가 있을 수 있습니다.

이런 경우 치과의사는 그 근관이 너무 작고 잘 보이지 않는 경우

그 근관을 치료하지 않고 놓치는 경우가 있을 수 있습니다.

저도 그런경우가 아주 가끔 있는데요.

전혀 예상치 못한 근관이 숨어 있을 수 있습니다.

이 근관을 치료하지 않고 다른 근관만 치료 한다면 문제가 생길 가능성이 있게 됩니다.

이런 경우 치과용 CT를 이용하여 찾지못한 missing 근관이 있는지 검사해 보는것이 도움이 됩니다.

제가 최근 치료 했던 케이스를 보여 드리면

예전에 신경치료 해서 씌운 치아가 아프다고 해서 치과를 갔더니 발치할 가능성이 있다는 얘기를 듣고

저희 병원을 찾아주신 의사 선생님이십니다.

앞쪽 뿌리에 염증이 심하구요 치료가 잘 안된 근관이 있을 가능성이 의심되어 재신경치료 하기로 하였구요

MTA라는 재료로 마무리하였습니다. -MTA 재료는 아래에 다시 설명드릴께요.

치료후 사진을 보시면

염증이 있던 앞쪽뿌리에 두개의 근관이 있었고 두개 모두 MTA 로 잘 치료되어진 모습입니다.

증상도 모두 없어졌고 더이상 고름도 나오지 않습니다.

뒤쪽 뿌리에는 신경치료 기구인 NiTi 파일이 부러진 모습이 보이고 근관이 석회화되어

뿌리끝까지 치료할 수 없었던 상황입니다.

하지만 뒤쪽뿌리에는 염증이 없기 때문에 큰문제는 없을 듯 합니다.

가끔 부러진 기구에 의해서 신경치료가 실패한다고 하여 문제가 되는 경우가 있는데

파일이 부러졌다고 신경치료가 꼭 실패하는 것은 아닙니다.

저도 치료하다 보면 주의를 하지만 가는 근관에서는 토크가 심해서 눈 깜짝할 사이에 NiTi 파일이 부러지는 경우가 생깁니다.

부러진 경우 제거가 가능하면 제거하지만 근관끝에 꽉박혀 있는 경우

제거하지 않고 MTA실러로 부러진 기구 주변으로 밀폐하여 마무리 하면 큰 문제가 없을 수 있습니다.

어떤경우는 부러진 기구 옆 틈으로 파일을 진행시켜 뿌리끝까지 치료할 수도 있습니다.

세번째 원인은 신경치료후 근관을 메꾸는 재료의 밀폐성에 있습니다.

신경치료는 감염된 근관에서 부패된 신경조직과 세균그리고 그 염증산물들을 잘 제거하고

그 빈공간을 통해서 뿌리끝으로 염증이 다시 전파되지 않도록 근관을 잘 메꾸어 밀폐시키는 것이 중요합니다.

신경치료후 이런 엑스레이 사진 많이 보셨죠?

제가 신경치료한 환자분인데 근관이 4개가 있어서 어렵게 다 찾고 빈공간을 잘 밀폐한 사진입니다.

하지만 이렇게 잘 치료를 해도 알수 없는 틈에서 염증물들이 다시 뿌리로 넘어가면서

천천히 만성 염증을 일으키는 경우가 있을 수 있습니다.

근관을 메꾸는 재료의 한계인데요.

전통적으로 근관치료의 충전재료는 거타퍼차(Gutta percha)라는 고무 재질의 재료를 사용하여 왔습니다.

위 사진과 같은 다양한 굵기의 거타퍼차를 근관에 맞게 넣고 열을 가해서 밀폐시키는 방법입니다.

예전에는 열을 이용하는 기구가 없어서 거타퍼차 여러가닥을 옆으로 누르면서 가압시켜 충전했던 시절이 있었습니다.

그런 경우 근관치료된 단면을 보시면

여러개의 거타퍼차 사이로 공간이 비어 있는 모습이 보입니다.

비록 이러한 거타퍼차의 한계때문에 실러(sealer)라는 재료를 묻혀서 사용하지만 그래도 틈이 생길 가능성이 있습니다.

이러한 거타퍼차의 한계 때문에 근관을 완전히 밀폐시키기위한 재료가 필요하게 되었고

 MTA라는 재료를 발견하게 되고 최근 근관치료의 최신 아이템이 되었습니다.

MTA로 근관충전한 단면을 보시면

근관주변이 잘 밀폐되어진 모습이 보입니다. ( BIO MTA라는 국내 MTA 제조 회사 홈페이지 사진입니다)

이렇게 밀폐된 근관이 신경치료 실패률을 줄일 수 있습니다.

네번째 실패요인은 미세누출(leakage)입니다.

신경치료 후 크라운 씌우고 오랜시간이 흐른뒤 아픈경우 대부분이 미세누출 원인 때문일 가능성이 있습니다.

크라운을 씌웠지만 어딘지 새는 틈이 있어 미세 누출이 발생하고 그틈을 타서 입안의 침과 세균, 음식물 찌꺼기 들이

신경치료한 치아 근관으로 스며들면서 문제가 생기는 경우 입니다.

이런 경우 밀폐가 약한 거타퍼차는 오염이 되고 그 틈으로 세균들이

 뿌리끝으로 전염되어 뿌리끝 고름 주머니를 형성하고

급성인 경우 갑자기 치아주변이 붓고 심할 경우  얼굴까지 부어서 오는 경우가 있고

만성인 경우는 고름주머니가 뼈를 서서히 녹이면서

잇몸 주변으로 꽈리모양의 관을 통해 고름을 배출시키는 경우도 생깁니다.

아래 사진 처럼이요....

미세 누출로 치료 했던 최근 케이스를 보여 드릴께요..

왼쪽 위 어금니가 너무 아파서 씹기 힘들다고 하시면서 우리사랑 치과를 찾아주셨습니다.

타진 검사시 사랑니 앞 금으로 씌운 치아가 민감한 반응을 보였습니다.

파노라마 엑스레이 사진을 보시면

치아뿌리 주변이 까맣게 염증이 생겨 있는 것이 보입니다.

신경치료는 이미 되어 있구요..

자세한 엑스레이를 찍어 보면...

거타퍼차로 근관충전되어 있지만 뿌리 주변으로 염증이 심한 상태입니다.

무엇인가 세균에의한 염증상태로 보입니다..

일단 뿌리 끝이 염증을 제거하려면 재신경치료를 해야 하구요

그럴려면 씌워진 금니부터 제거해야 합니다..

금니를 제거해 보겠습니다..

금니가 제거된 상태입니다.
이제 미세누출의 원인이 보이네요..

그것은 바로잇몸주변과 연결되어 충전된 아말감 때문입니다...

아말감 자체는 치아와 붙는 재료가 아니라 공간만 메꾸는 재료 이므로

금니를 붙이는 접착제가 녹는경우

침이 금니 안으로 들어오는 와서 아말감사이의 틈으로 뿌리로 전달 될 수 있습니다.

그래서 요즘은 신경치료후 코어(core) 재료로 치아와 붙는 레진을 사용하게 됩니다.

이제 아말감을 제거하고 근관치료 되었던 감염된 거타퍼차를 제거하는 재신경치료를 시행합니다.

이런 경우 염증이 없어 질때 까지 여러번 신경치료를 시행해서 근관내부를 깨끗이 하는것이

제일 중요합니다.

증상이 없어지고 염증산물들도 나오지 않아서 근관치료를 마무리 해야 하는데요.

이런경우 다시 미세 누출이 생기지 않도록 MTA라는 재료로 근관충전하기로 하였습니다.

근관충전 후의 사진입니다.

근관이 잘 확대되고 MTA로 잘 밀폐되었네요.

원인이 치료 되면 없어졌던 뼈도 다시 서서히 뿌리 주변으로 차게 됩니다.

이것은 몇개월에서 몇년동안 서서히 진행됩니다.

신경치료후 화이버 포스트와 레진코어를 하고 지르코니아 크라운으로 마무리 하였습니다.

화이버포스트와 코어 지르코니아 크라운에 대한 내용은 저의 다른 포스트를 참고해 주세요

http://blog.daum.net/parisss/14903657

잘 제작된 지르코니아 크라운의 모습입니다.

아직 바깥쪽 hook은 제거전 사진입니다.

뒤어 썩어있던 사랑니는 발치를 하였습니다.

치료후 최종모습입니다... 현재 얼마 시간이 지나지 않았지만 통증이나 증상없이 잘 사용하고 있습니다.

그러면 최근에 이슈가 되고 있는 MTA에 대해 설명해드릴께요.

MTA는  Mineral Trioxide Aggregate 의 약자이구요.

건물공사에 사용되는 포틀랜드 세멘트에서 추출한 물질이고 치과용으로 허가된 세멘트의 일종입니다.

1993년 미국의 한 치과의사가 저널에 발표하면서 알려졌고 미국 FDA의 승인을 얻어 치과재료로 사용이 가능하게 됩니다.

MTA 가루와 증류수를 섞어서 근관에 적용하고 시간이 흐르면 굳어서 근관을 완전히 밀폐시키는 것입니다.

MTA의 강한 물성, 밀폐력(sealing ability) 그리고 생체적합성(biocompatibility) 때문에 여러가지 치료에 사용되어지고 있습니다.

위 사진을 MTA 재료의 사용가능한 상황인데요.

충치치료하다가 신경이 조금 노출되는 경우 - Pulp cap

충치가 더 심해서 신경이 더 노출 되는 경우 뿌리의 신경을 살리면서 위쪽 신경만 제거하는 경우 - pulpotomy & pulp regeration

신경치료 하다가 뿌리사이가 천공된 경우 MTA로 수리 - Furcation peroration repair

또는 뿌리 옆을 천공 시켰을 경우 의 수리 - Lateral perforation repair

뿌리의 외 흡수가 있는 경우 - root resorption repair

어린 아이의 신경치료시 뿌리가 완성되지 않은 경우 MTA로 뿌리의 완성을 유도하는 경우 - Apexification

신경치료가 실패하여 치근단 절제술이라는 외과 수술시 - Apicoectomy..

이렇데 다양하게 사용 되어 지고 있고 특히 신경치료시 여러가지 문제가 생겼을때 다방면으로 유용하게 사용 할 수 있는 재료 입니다.

신경치료 후 증상이 없어지지않을 경우 수술로 치료하는 치근단 절제술에 대한 자세한 내용은 여기로...

http://blog.daum.net/parisss/14903702

이렇듯 MTA의 훌륭한 성질 때문에 최근 신경치료에 MTA의 사용빈도가 높아지고 있구요.

일반적인 경우 보다는 이렇게 염증이 생기거나 천공이 되어서 치아를 살리기 어렵거나 하는 경우

MTA를 이용하면 치아를 살릴수 있는 기회가 한번 더 생길 수 있다고 생각합니다..

하지만 MTA도 단점이 있으니 그것은 한번 신경치료를 하면 너무 단단히 굳어 버려서

재신경치료가 불가능 하다는 점입니다.

그리고 아직 보험적용이 안되어서 추가비용이 발생됩니다.

혹시 MTA로 치료 후 문제가 생기면 치근단 절제술이나

어금니인 경우 치아재식술로 치료를 변경해야 할 수 있습니다.

이렇게 신경치료의 어려움과 실패 그리고 MTA를 이용한 극복에 대해서 이야기해 보았습니다.

신경치료의 실패에 대한 원인들은 더욱 다양하게 있지만 너무 전문적인 내용들은 생략하도록 하겠습니다.

치과 치료중에 제일 어렵고, 시간이 오래 걸리고, 손이 많이가고, 정성이 필요한 치료가 신경치료 입니다.

환자분 입장에서도 아프기도 하고, 입을 오래벌리고 있어서 힘든치료이기도 하구요.

하지만 치아를 살리기 위해서 꼭 필요한 치료 이기 때문에 조금이라도 쉽게 생각해서는 안되는 치료입니다.

크라운도 잘해야 하겠지만 정성과 인내가 필요한 신경치료가 잘 되어야 튼튼한 치아 위에 제작된 보철물도 오래 쓸 수 있는 것입니다.

오늘도 환자분들을 위해서 잘 보이지 않는 근관을 찾으며 고군분투하는 치과의사가 많다는 것을

알아주시고 저희도 더 노력하는 치과의사가 되도록 하겠습니다^^